中医门诊病历是中医临床诊疗活动的客观记录，其书写需遵循中医理论体系，体现辨证论治特点，同时医疗文书的规范性与实用性。
一、书写基本
1. 四诊合参，客观准确：病历需整记录望、闻、问、切四诊信息，突出中医特色。如望诊需描述神色、形态、舌苔色、质、津液；闻诊包括声音、气味；问诊需围绕主症，涵盖寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹等；切诊需记录脉象浮沉、迟数、虚实等及按诊情况。2. 规范性与逻辑性：使用规范中医术语，字迹清晰，语句简练。内容需体现病因病机分析、病位病性判断及理法方药的连贯性，避免主观臆断。
3. 及时成，项目整：就诊时及时书写，包含患者基本信息姓名、性别、年龄、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、过敏史、四诊摘要、辨证分析、诊断、治法、处方、医嘱及医师签名等要素。
二、格式规范
1. 一般项目：首行记录姓名、性别、年龄、就诊日期、节气、科别、医师姓名。2. 主诉：简明扼要记录患者最痛苦的症状、体征及持续时间，如“咳嗽咳痰3天，伴发热1天”。
3. 现病史：按时间顺序描述起病诱因、病情演变、诊治经过包括既往用药、疗效，重点记录与中医辨证相关的症状，如恶寒发热的性质、汗出情况、饮食口味变化、二便性状等。
4. 既往史、个人史、婚育史、过敏史：简要记录与本病相关的健康状况，如“有高血压病史5年，否认药物过敏史”。
5. 四诊摘要： - 望诊：神色如“神清，精神尚可”、形态如“形体偏瘦”、舌象如“舌质红，苔黄腻”。 - 闻诊：声音如“咳嗽声重”、气味如“口气臭秽”。 - 问诊：详细记录寒热、汗、头身、饮食、胸腹、二便、睡眠等，如“恶寒轻，发热重，汗，鼻塞流黄涕，口渴喜饮，大便干，小便黄”。 - 切诊：脉象如“脉浮数”、按诊如“胃脘部压痛”。
6. 辨证分析：结合四诊资料，分析病因如外感风热、病位如肺卫、病性如热证、病机如肺失宣肃，需体现中医理论依据。
7. 诊断：含病名诊断如“感冒”和证型诊断如“风热犯肺证”，病名需采用中医标准病名。
8. 治法：针对证型确立治疗原则，如“疏风清热，宣肺止咳”。
9. 处方： - 中药处方需明药物组成、剂量、用法如“水煎服，每日1剂，分2次温服”，并标脚如“生姜3片为引”。 - 非药物治疗如针灸、拔罐需记录穴位、操作方法、频次。
10. 医嘱：包括饮食调护如“忌辛辣油腻”、生活起居如“避风保暖”及复诊如“3日后复诊”。
11. 医师签名：手写签名及日期，确保责任可追溯。
中医门诊病历的书写需兼顾中医理论特色与临床实用性，通过规范格式与详实内容，为诊疗提供依据，同时体现中医个体化诊疗的优势。