- 主诉：简明扼要描述主要症状及持续时间，如“右下后牙肿痛3天，伴张口受限1天”。
- 现病史：按时间顺序记录病情发展，包括症状出现诱因、性质疼痛为锐痛/钝痛、部位、程度、伴随症状发热、肿胀及既往治疗经过用药名称、剂量、效果。需明是否有外伤、手术史或特殊不良习惯如咬硬物。
三、既往史与个人史
- 既往史：重点记录口腔相关病史如拔牙史、正畸史、重大疾病史心脏病、血液病及传染病史肝炎、结核。
- 个人史：吸烟、饮酒史及职业相关风险因素如长期接触粉尘。
四、体格检查
- 一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压，精神状态及面容是否红肿、张口度。
- 专科检查：
- 口腔：牙齿松动度、龋坏、牙周袋深度，黏膜有溃疡或肿物；
- 颌面：面部对称性，触诊有压痛、波动感或硬结，淋巴结是否肿大部位、大小、活动度；
- 颞下颌关节：有弹响、压痛，开口型是否异常。使用专业术语描述，如“右下8近中阻生，龈瓣红肿，盲袋溢脓”。
五、辅助检查
记录影像学检查牙片、全景片、CT结果，实验室检查血常规、凝血功能数据。需明检查日期及机构，关键结果直接摘录。
六、诊断与处理
- 诊断：明确主要诊断及次要诊断，如“1. 右下8急性冠周炎；2. 右下6深龋”。
- 处理意见： - 局部处理：如“局麻下右下8龈瓣切开引流，生理盐水冲洗，放置引流条”； - 药物治疗：处方药名、剂量、用法如“阿莫西林胶囊 0.5g tid 口服”； - 医嘱：意事项如“保持口腔卫生，避免辛辣刺激食物”、复诊时间及紧急情况处理方式。所有操作需标知情同意情况，药物过敏史与用药禁忌需二次核对。 七、签名与归档 医师需手写签名并明职称，病历按编号顺序归档，电子病历需同步上传检查报告及影像资料。确保记录及时、准确、整，避免涂改或遗漏关键信息。
口外门诊病历书写有哪些必须掌握的核心规范？
口外门诊病历书写规范与要点
一、基本信息记录
病历首页需整填写患者姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期及科室。记录过敏史如药物、金属等及全身系统性疾病高血压、糖尿病等，标于病历醒目位置。
二、主诉与现病史